Souhlas se zákrokem

Společnost pro rozvoj filipínského duchovního léčitelství, z. s.,
zapsaná v odd. a vl. L 26174 spolkového rejstříku, vedeného Krajským soudem v Brně, IČ: 08368597, sídlem Ponětovická 86, 664 51 Kobylnice,

e-mail: info@filipinskeleceni.cz, telefonní číslo: +420 603 453 868

Souhlas ošetřovaného k úkonům péče o zdraví

Já, ___________________________________________, narozen _____________________,

bydlištěm ___________________________________________________________________________________________________________________

jako ošetřovaný a plně svéprávný, uděluji výše uvedené osobě, Společnosti pro rozvoj filipínského duchovního léčitelství, z. s., (dále jen „poskytovatel“), následující souhlasy týkající se mé osoby:

  1. Potvrzuji, že mi poskytovatel předem srozumitelně vysvětlil zamýšlenou péči o zdraví po způsobu tradičního filipínského duchovního léčitelství nebo tradičních filipínských sportovních, rekondičních a regeneračních masáží, jak vyplývá z informací spotřebiteli zde: http://www.filipinskeleceni.cz/informace-spotrebitelum/ a ze všeobecných obchodních podmínek zde: http://www.filipinskeleceni.cz/vseobecne-obchodni-podminky/.
  2. Souhlasím s léčitelskými úkony péče o zdraví spočívajícími v léčebném magnetismu a tzv. krvavé terapii.
  3. Souhlasím s masérskými úkony péče o zdraví spočívajícími v:
    a) sportovní masáži,
    b) rekondiční a regenerační masáži.
  4. Souhlasímpozorováním úkonů péče o zdraví přítomným tlumočníkem nebo překladatelem zvoleným poskytovatelem nebo pomocnou osobou pomáhající poskytovatelem použitému filipínskému duchovnímu léčiteli, popř. též přítomným zástupcem poskytovatele.
  5. Jsem si vědom toho, že mohu svůj kterýkoli souhlas kdykoli odvolat i bez udání důvodu oznámením odvolání poskytovateli. Odvolání souhlasu lze učinit jakýmkoli způsobem. V takovém případě ošetřovaný odstoupil od smlouvy o péči o zdraví s poskytovatelem, popř. od té části smlouvy, které se souhlas týká.

V _____________ dne _______________

________________________________
podpis ošetřovaného